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巩固发展新型农村合作医疗制度

文/袁 野
http://www.yunnan.cn  发布时间:2009-08-18 14:38:09 星期二  来源:      
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  《中共中央国务院关于2009年促进农业稳定发展农民持续增收的若干意见》指出:“巩固发展新型农村合作医疗,坚持大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障,开展门诊统筹试点,有条件的地方可提高财政补助标准和水平。进一步增加投入,加强县、乡、村医疗卫生公共服务体系建设。”

  自2003年由政府组织、引导,农民自愿参加,个人、社会、政府多方筹资,以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度在云南省展开试点以来,各项相关制度不断完善,农村群众因无钱看病导致“小病忍、大病拖”等现象有所缓解。然而,这一制度也应在实践探索中不断完善,笔者通过调查研究,认为还存在以下问题,亟待解决和完善。

 

    报销范围过窄、报销比例过低

 

  报销比例过低。由于无国家或省级统一标准,《云南省新型农村合作医疗管理办法》仅为原则性规定,各地区具体执行内容(补助范围、比例、起付线、封顶线)根据财政状况差距较大。据报载,昆明市西山区住院医疗费用报销比例最高可达65%,但云南省一些偏远、经济落后地区的报销比例却仅有20%左右,甚至还附有很多报销条件限制。

  住院与门诊报销比例差距过大。据报道,2007年云南省新型农村合作医疗的住院补偿资金共计8.61亿元,次均补偿592元,住院补偿资金约占基金支出总额的71%;2007年门诊减免资金近3亿元,次均减免近8元,减免资金约占基金支出总额的近25%。从上述资料来看,门诊报销比例过低,难以使更多农村群众体验到新型合作医疗的实惠。并且,因云南省部分农村交通不便、农民收入不高,为不耽误农时、减少支出,有些本应住院的病人不得已只能选择门诊,而部分地区并未将门诊列入报销范围,或者报销比例极低,这些都使新农合制度的惠农效果大打折扣。

  报销项目限制过多。即使部分地区农村合作医疗达到了很高的报销比例,但大多会将一些项目排除在外:如仅报销医药费,对于诊察费则不予报销等。众所周知,目前医院在进行医疗服务时诊察费(如B超、CT、各项化验)的比重越来越高,如果该部分不计入报销比例,则农民实际受惠比例远未达到各地区公布的报销比例。

  报销起点偏高。为防止道德风险,体现利益共担的原则,设置一定的报销起点很有必要。但从云南省的实际来看,偏远农村居民收入水平较低,有些地区设立的报销起点偏高,因此给患病农民造成的经济负担虽有所减轻,但离群众的实际需求仍有很大差距。

  《云南省新型农村合作医疗基本诊疗目录》有待完善。有些药品价格可能过高,适应症范围较广,对于某些病种而言并非必需药品,但对于某些特殊病种即为必备药品。若将该类药品一律排除在报销目录外,均列入自费贵重药品种,对于患病群众的压力依然很大。

  对慢性病及疑难病患者保障力度不够。相对于那些长期患慢性病的人而言,住院够不上条件,而为治病需要不间断用药,长期的医药费用远远超过了那些重病住院患者的治疗费,却无法享受合作医疗的优惠。巨额的医疗费给他们的生产和生活造成了非常大的影响,有不少家庭甚至因此而陷入贫困。

  解决对策。确定更为科学合理的门诊费用减免、住院费用起付线、封顶线及不同医疗机构的补助标准,降低报销起点,提高实际报销比例,简化报销程序。在保证资金略有节余的前提下,让农民得到更多实惠。要加大对重大慢性疾病或疑难病的保障,扩大特殊慢性病种,以扩大受益面,有效减轻农民医疗负担。在云南一些农村,各种慢性疾病(如恶性肿瘤、慢性肝病、心脑血管病、周围血管病、脊椎病、糖尿病、慢性肾病等)患病者群体逐年增加。建议立即建立或完善慢性病补偿机制,通过村、乡两级医疗机构严格把关,将参保农民的慢性病治疗所花的费用统计造册,年终结合全县大病统筹账户结余资金情况,评估出一个补偿标准,再由慢性病患者治疗所在机构发放到慢性病患者手中。这样既能给慢性病适当补偿,又不会造成大病统筹账户的赤字,一定能得到参合农民特别是慢性病患者的拥护。

 

    农村基层卫生医疗机构人才缺乏、服务质量有待提高

 

  在一些农村,医疗卫生事故增多,这有多方面的原因,但也与农村医疗机构人才短缺有相当密切的关系。新型农村医疗合作体系的建立和推广,必须与乡镇卫生所的条件改善和人才培养相配套,否则会带来一系列问题。

  云南近80%的人口生活在农村,乡村医生承担了绝大部分的农村公共卫生工作和农村居民的常见病、多发病的基本医疗服务。据了解,云南省目前有乡村医生3万多人,但其中有一部分没有行医资格证,这一状况在短期内很难得到彻底改善。全省乡村医生中具有中专及以上学历的仅占32.09%,乡镇卫生院卫生技术人员普遍存在学历低、职称低、技术低的“三低”现象。因为医疗技术水平过低,无法为参合农民提供有效的医疗服务,导致不少农民处于选择的两难境地,到大医院看病多花费用,在乡镇卫生院看病又担心看不好。与此形成反差的是,不少医科毕业生不愿到乡村去,有些人宁可放弃专业,也不愿意到乡镇卫生院去工作,这与乡镇卫生院的工作环境较差、收入偏低有关。如果在政策方面做一些调整,就可以缓解农村医疗卫生人才短缺问题。

  很多乡镇卫生院投入不足,药品周转资金短缺。村级卫生所医疗设备简陋,加上各种原因造成的卫生员业务素质偏低,无法对病人及时做出诊断,难以满足群众的需要,使得“小病不出村,大病不出乡”的良好愿望难以实现。一些人大代表、政协委员对这些问题也高度关注,其中民进云南省委于2007年即提出《关于采取有力措施切实加强云南省农村医疗卫生人才队伍建设的提案》,云南省卫生厅在答复时表示,将组织实施乡镇卫生院在职卫生技术人员全科医学知识培训项目,计划用3年的时间,分期分批对全省乡镇卫生院技术人员进行全科医学知识培训,全面提高乡镇卫生院的服务水平。

  解决问题的对策。完善保障制度,改革农村基层卫生服务人员编制、保障、考核等制度,稳定现有基层医疗服务队伍,以各种办法吸引医学院校毕业生到乡村工作。目前,政府给予乡村医生的补助,多数地方每人每月100元,个别地方是每人每月250元,但全省平均水平仅为88元,而且尚未建立乡村医生养老保险制度。建议对乡镇卫生院按照每万名户籍人口10个编制,每个编制每年补助1.2万元,每个行政村卫生站每年补助1万元,解除乡村医生的后顾之忧,加强管理,避免再教育培训流于形式。扩大“支医”人员的职责范围。为使新农合制度中存在的问题得以解决,还可从省属三甲医院、高等医学院校和医疗发达市县卫生局选派医疗技术骨干和卫生管理人才到落后农村县卫生医疗机构挂职支医,组织专家组定期巡诊,负责对新农合制度中的门诊慢性病的鉴定工作;确定乡镇、区、市三级及特色专科定点医疗机构目录内药品备药率和使用率;疑难疾病的专家会诊和健康咨询;进行技术指导,扶持并提高乡镇医院的医疗水平;指导解决合作医疗补偿过程中的疑难问题等,进一步完善落实《云南省城市卫生支援农村卫生的实施意见》、《云南省鼓励医学院校毕业生及城市医务人员到乡(镇)卫生院和计划生育服务所工作的办法(暂行)》。

 

     加强农合基金监管

    确保新型农村合作医疗制度平稳运行

 

  国家在2003年《关于建立新型农村合作医疗制度意见》中即已明确:农村合作医疗经办机构要定期向农村合作医疗管理委员会汇报农村合作医疗基金的收支、使用情况,要采取张榜公布等措施,定期向社会公布农村合作医疗基金的具体收支、使用情况。但这一规定,在具体实践中落实力度不够,一定要完善制度,加强监管,保证新农合的资金用到农村老百姓的医疗服务上。

  解决问题的对策。实行“群众自治”的民间监管模式。目前主要是采用“对口监管”的行政监管模式,在实际运行中,这种每面对一个监管对象,就设立一个专职的监管机构的“对口监管”模式,效果不尽人意,且人力成本过高,财政负担过重。对此我们建议:将县级新农合监管机构设在同级人大常委会的文教卫生委员会,由其牵头,聘请人大代表、政协委员和各界人士中具有相关知识背景(尤其是医学和审计背景)的专业人士组成监督委员会,定期与不定期履行监督职能,人大代表、政协委员原有的监督职能既得到拓展和延伸,又大大降低了新农合监管的行政成本。在乡镇一级,也可以运用这一监管模式,可由乡镇人大牵头组成监督委员会,但在委员会中农村居民代表应占比较大的比例。而在村级,本着“村民自治”的原则,由在社会主义新农村建设中发挥了积极影响和重要作用的新农村建设理事会牵头组成监督小组,实现对新农合的监管,是比较适宜的。严格执行农合基金报销、使用公示制度。每月定期公布收入与支出,包括获补偿者的地址、姓名和金额,以接受农民的监督,保证参加合作医疗农民的参与权、知情权、监督权,增加合作医疗基金管理的透明度,提高农民的信任度,真正做到让农民放心;各级新农合监管机构定期(如按月或季度)在报纸、电台、电视台等新闻媒体上对外公布农合基金归集及使用情况,并接受群众监督,任何超过一定数额群众联名均可对其公布的使用情况提出质询并有权得到详细准确的答复。

  目前,新型农村合作医疗制度使广大的农村群众得到了实惠,受到普遍欢迎。作为一项涉及面广、参与主体众多的新型制度在实践中出现这样那样的问题在所难免,我们面对困难应该迎难而上,不断总结经验,为新型农村合作医疗的顺利运行奠定好基础,真正实现“到2010年新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标,让农村群众也能实实在在享受“公费医疗”。

 

作者 袁 野 国浩律师集团(昆明)事务所

原载《社会主义论坛》2009年第3期

责任编辑:郭笑笙

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