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不断巩固和发展农村医疗制度改革成果

文/解保生
http://www.yunnan.cn  发布时间:2010-05-07 08:59:15 星期五  来源:      
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    2003年1月16日,国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,标志着新型农村合作医疗制度(简称新农合)的正式建立。经过试点、扩面、提速等阶段,新农合总体进展顺利,提前二年完成了《通知》确立的到2010年实现在全国建立基本覆盖农村居民的新农合制度的目标。新农合从制度确立到如今实现全面覆盖的整个发展历程,实际上是解放思想、改革创新的过程。

 

    新农合的确立经历了思想解放的过程

 

    合作医疗是我国农民根据中国国情创造的互助共济医疗保障制度。早在20世纪40年代,陕甘宁边区就出现了具有卫生合作性质的医药合作社或卫生合作社。建国初期,针对农村缺医少药的现状,东北地区农民因地制宜,自发组织了各种具有合作性质的医药合作社或医疗站。这些医药合作社可谓合作医疗的雏形,为后来合作医疗的发展奠定了基础。我国农村正式出现具有保险性质的合作医疗制度,则是在1955年农业合作化高潮时期。到1979年,全国有90.00%的生产大队举办了合作医疗。这一制度的确立,较好地解决了当时农民的基本医疗问题,受到世界卫生组织和许多发展中国家的推崇,被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国式”农村健康保障制度。

    然而,上世纪80年代初,随着国家的改革开放,农村开始实行家庭联产承包责任制,作为合作医疗主要筹资来源的集体经济受到削弱甚至解体,合作医疗失去了赖以存在的主要经济基础。加之,合作医疗本身的缺陷和管理不善等问题,导致合作医疗大面积解体。到1989年,实行合作医疗的行政村只占全国行政村总数的4.80%,广大农民成了无任何医疗保障的自费医疗群体。

    面对此状况,上世纪90年代国家曾力图恢复和重建农村合作医疗制度,并为此采取了一些措施,到1996年底,农村合作医疗行政村的覆盖率上升至17.59%。1997年1月中共中央下发了《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》,指出要“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”;同年5月,国务院批转了卫生部等五部委《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》,肯定了农村合作医疗制度是适合我国国情的农民医疗保障制度,要求各地要加强领导,积极稳妥地推动农村合作医疗的健康发展。然而,之后由于思想认识上的偏差,不但没有继续出台扶持建立合作医疗制度的相关政策,甚至还有削弱的倾向,农村合作医疗制度再次陷入发展困境。随着“三农”问题的高度被关注,以及全面实现小康社会奋斗目标的确立,在农村建立新型合作医疗制度已势在必行。2002年10月中央作出了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,指出要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制;提出到2010年,新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民;并且否定了过去视农民参加合作医疗、抵御疾病风险而履行的缴费义务为“增加农民负担”的错误思想。2003年1月国务院办公厅转发了卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,至此,新型农村合作医疗制度得以确立,并开始在全国部分县市进行首批试点。

    合作医疗从日渐衰落到艰难重建,再到新型农村合作医疗确立;从传统合作医疗的政府倡导到新型合作医疗的政府参与组织并承担筹资责任,这是一个思想不断解放、观念逐步更新的过程。

 

    不断探索贯彻落实新农合制度的最佳方案

 

    实践探索没有止境,解放思想未有穷期。当前,在新农合的试点和推进中,我们要不断解放思想,不断开拓创新;要因时制宜、因地制宜,创新工作理念、思路和方法,积极而稳妥地推进新农合制度;要抓住制度设计中的预留空间,不断完善新农合制度;要针对试点中出现的矛盾和问题进行大胆创新。通过试点,不断总结经验,不断完善制度,促进新农合健康发展。

    因地制宜,探索多种渠道的筹资管理方式。针对参合农民个人筹资款收取难度大、成本高的问题,部分试点县试行“滚动式预交费制度”。参合农民就医结账时,本着自愿的原则,用报销所得钱款,向有关合作医疗管理机构预交该户次年参合费用。此办法手续简便,节约成本。但在实际工作中,面对众多参合而未就医的农民,有关工作人员就得逐一上门或设点收取次年费用,增加了筹资工作量,也使筹资工作复杂化了。为了减轻筹资工作量,也方便农民交费,一些试点县在烤烟等农产品集中收购季节,安排有关工作人员现场设点,办理农民参合缴费手续,受到农民欢迎。也有一些试点县试行农户委托当地信用社从个人账户中代扣代缴参合费用的办法。关于个人筹资标准,云南省禄丰县探索实施了“多档筹资”,农民可从中自由选择缴费标准,从而享受相应的补偿标准和医疗、保健方面的不同优惠服务,适度兼顾到了不同人群的不同医疗卫生需求。

    完善住院补偿机制,推进综合配套改革。住院补偿是新农合制度的重要部分。补偿比例过高有可能导致基金透支甚至崩盘;补偿比例过低,则出现资金沉淀,影响农民的受益程度和参合积极性。因此,实践中住院补偿比例往往需不断调整,其中也不乏一些创新的做法。在起付线、封顶线和不同级别医院设置不同报销比例的常规做法基础上,云南省禄丰县实施了“单病种定额付费”制,即根据本地住院人次的疾病顺位,选择诊断、治疗均相对单纯而明确的32种常见、多发病为单病种,经科学测算后制定各病种治疗的定额标准。对符合“单病种定额付费”制管理的参合住院病人,出院结算时,病人自付部分加上合作医疗定额补偿部分不得超过定额标准,超出部分则由医疗机构承担,不得以任何形式再向病人收取。对不宜按“单病种定额付费”制进行补偿的较为复杂病种或有并发症的病种,则另行设计了“住院分段计费日均包干制”。通过科学、客观地对患者在住院过程中,不同治疗期发生的费用进行分段分析、测算,确定不同级别医疗机构住院病程分段日均包干费用,出院时以实际住院天数计费包干。此办法在一定程度上既遵循了医疗原则,又调动了医疗服务供方主动控制费用的积极性,较好地控制了医疗费用的不合理增长,进一步缩小了名义补偿比与实际补偿比之间的差距,使参合农民得到了更多实惠。但对于不合理费用控制仅依靠这单一的支付方式改革是不够的,还需建立和完善相应的制度、机制并进行综合配套改革,才能达到费用控制目的。

    不断探索和完善净化药品流通渠道的机制。针对药品流通中较为突出的“回扣”问题,云南省宣威市探索出“竞价采购,统一配送”模式。即由宣威市卫生局成立一个药品配送中心,并作为招标方,招标采购后统一向有关医疗机构配送。其目的是在医院和药品供应商之间建立起一道“隔离墙”,阻断了药商与医院、医生的直接接触。此办法实施后,当地有关医疗机构的药价大幅下降,受到了群众的欢迎,并已在云南全省范围内推广。但随之而来的问题是:一是作为“隔离墙”的卫生局直属药品配送中心,是否能够永远超脱利益,做纯粹的公益实体,并从法律和措施上避免“隔”而不“离”的情况发生?二是这道“隔离墙”的制度合法性。卫生局成为全市公立医院的“总发包人”,政府部门这样的“角色定位”是否合适?尽管初衷是正确的,但在操作中还有许多方面需探索和完善。

    探索并促进新农合制度与预防保健的有机结合。针对新农合存在弱化或忽视预防保健的制度缺陷,实际运行中应利用可能的政策杠杆,调整补偿方案和补偿模式,努力探索新农合制度与“预防保健”的有机结合。在这方面,云南禄丰县探索出了“门诊总额预算预付费制”,即县新农合经办机构根据各乡参合人数和卫生院、卫生所的服务能力,以及当地农民的经济状况、卫生服务的利用等情况,科学测算并分配包干资金给各乡镇用于乡村两级定点医疗机构,为参合农民提供门诊及家庭保健服务,并按月考核付费。“门诊总额预算预付费制”除具有加强医疗机构自律,消减过度医疗服务经济动因,控制医疗费用不合理增长等作用外,其积极意义还在于促使乡镇卫生机构重视预防保健等公共卫生服务,改进服务模式,主动深入农村社区,开展预防保健工作,增进农民健康,卫生机构从“预付总额”中的支出亦减少,其利润自然也就增加。这在一定程度上促进了预防保健与新农合的有机结合。此外,云南禄丰县、浙江淳安县、重庆黔江区等地先后在农村地区开展以“公共卫生服务券”的形式购买公共卫生服务的探索和实践。即政府部门给予有资格消费某种服务的个体发放代金券,有资格接受服务券的个体,可以在政府指定的任意一个卫生机构中凭券“消费”,有关卫生机构根据回收服务券的数量和服务质量接受政府主管部门考核后兑换现金,获取相应报酬。公共卫生服务券主要涵盖儿童计划免疫、孕产妇产前检查、产后访视、特定人群定期体检等预防保健内容。公共卫生服务券开创了“政府买单,医疗机构服务,农民免费防保”的工作新局面,对于贯彻“预防为主”方针,加强和改进农村卫生工作有着十分重要的现实意义。

    此外,值得一提的是,云南省禄丰县在实行“单病种定额付费”、“住院分段计费日均包干制”和“门诊总额预算预付费制”的基础上,结合医疗卫生综合配套改革,解放思想、大胆创新,率先取消了新农合“基本用药目录”的限制,受到了医疗机构和参合农民的欢迎。此举突破了现行的新农合药品使用政策规定,在建立和实施有效的门诊及住院费用控制机制的前提下,取消药品使用上的限制,这应该说是一种有益的探索。因为“基本用药目录”虽几经修订,但修订终归赶不上各种情况的变化和发展。用近乎僵化的“基本用药目录”来指导或约束千变万化、错综复杂的疾病治疗过程,从某种程度上说并非完全符合医疗原则。医生理应因病施治,而不是循“本本”(目录)施治。

    总之,新农合从确立到近年来实现全面覆盖并取得巨大成绩,无不体现着解放思想、改革创新的时代精神。在新一轮解放思想、科学发展的热潮中,各地应结合实际,继续解放思想、深入探索,以创新精神去挑战妨碍新农合持续健康发展的思想观念和习惯做法,以改革创新精神去破解新农合运行中不断出现的困难和问题,促进新农合走上健康发展的轨道。

 

作者 解保生 云南大学公共管理学院

原载《社会主义论坛》2010年第5期“改革瞭望”专栏

责任编辑:徐丽霞

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